De lever, een paar in de buikholte gesitueerde bloederige hompen van droog aan de haak anderhalve kilo, is misschien niet het meest sexy orgaan, maar vergis u niet: tenzij de huid ook als een orgaan wordt beschouwd, is het niet alleen ons grootste, maar ook het – na de oppermachtige hersenen – hardst werkende en meest veelzijdige onderdeel in ons lichaam. U draagt er daarom maar beter een beetje zorg voor. Hoe, dat kan topdokter Hans Van Vlierberghe van het UZ Gent u vertellen.
Marc Van Springel – De Morgen/Humo
De lever verricht zoveel cruciale taken dat het binnen de kortste keren is afgelopen met u als ze het begeeft, een risico dat misschien iets groter is dan u had gedacht.
Dat alcohol slecht is voor de lever, is algemeen bekend, maar uw wekelijkse of dagelijkse glaasje is verre van het enige gevaar voor dat onvermoeibare en toch wat ondergewaardeerde orgaan, dat onder andere als opslagplaats, filter, afbraakmachine, energiecentrale en productiefaciliteit dienstdoet.
En dat – slechts één van de opmerkelijke eigenschappen – vanzelf weer tot de oorspronkelijke grootte kan aangroeien als een deel ervan wordt verwijderd.
Mocht u dat een goeie reden vinden om vooral niet te veel in te zitten over de gezondheid van uw lever: lees misschien toch even verder.
Hans Van Vlierberghe (diensthoofd maag-, darm- en leverziekten UZ Gent):
“De lever bestaat uit een grotere rechter- en een kleinere linkerkwab. Elke kwab bestaat voorts uit vier aparte kwabben. In de lever zitten dus eigenlijk acht kleine levertjes.
“Chirurgen maken daar dankbaar gebruik van: elk van die levertjes kan namelijk weggenomen worden zonder dat het een impact heeft op de leverfunctie.”
De lever is het actiefste en veelzijdigste orgaan na de hersenen. Als ze het laat afweten, zijn we naar verluidt binnen een paar uur dood.
Van Vlierberghe: “Ze heeft zeer veel functies. Als ze uitvalt of niet goed functioneert, heeft dat een invloed op het hele lichaam. Dat is ook de reden waarom er wel kunstharten, kunstnieren en kunstlongen zijn, maar geen kunstlevers. Het orgaan is zo complex dat je de functie niet door één artificiële versie kan vervangen.”
Ze schijnt zelfs zo actief te zijn dat ze, als ze normaal functioneert, voldoende warmte afgeeft aan het bloed om het hele lichaam op temperatuur te houden.
Van Vlierberghe: “Elk stofwisselingsproces in het lichaam levert energie en warmte op. Als je nadenkt, worden de hersenen warmer. Als de nieren werken: idem. En omdat de lever het grootste orgaan is, geeft die uiteraard meer warmte af dan twee kleine niertjes.”
Welke functies heeft de lever allemaal?
Van Vlierberghe: “Het is om te beginnen een belangrijke opslagplaats van voor het lichaam nuttige stoffen. Zo worden er suikeroverschotten opgeslagen in de vorm van glycogeen.
“Tussen twee maaltijden in kunnen wij perfect blijven functioneren, omdat de lever uit de opgeslagen reserves suiker vrijmaakt om het suikergehalte in ons bloed op peil te houden. Suiker is de brandstof voor het lichaam. Onze hersenen werken zelfs enkel en alleen op suiker.
“Mensen bij wie de lever niet goed werkt, kunnen zich ’s morgens bij het opstaan wat verward voelen: omdat ze al een tijd niet meer hebben gegeten, hebben ze te weinig suikers in het bloed. Mensen met leverproblemen adviseren we daarom om voor het slapengaan nog iets suiker- of energierijks te eten.
“In de lever zit ook onze vetreserve. De lever bevat wel best niet te véél vet, want vet is toxisch: vervetting is één van de belangrijkste oorzaken van leverbeschadiging.
“De lever breekt ook eiwitten af. Als ze niet goed werkt, gebeurt dat niet correct en gaat er ammoniak, een afbraakproduct van eiwitten, in de bloedbaan circuleren. Dat verklaart ook waarom de adem van leverpatiënten die typische zoetzure geur heeft. De ammoniak gaat ook naar de hersenen, waardoor mensen verward kunnen raken.”
Wat gebeurt er nog meer in de lever?
Van Vlierberghe: “Daar worden ook eiwitten aangemaakt. Het belangrijkste is albumine, een eiwit dat ervoor zorgt dat het bloed in de bloedbaan blijft. Als je te weinig albumine hebt, kan er vocht uit de bloedbaan sijpelen, zwellen je voeten op en stapelt zich vocht in de buik op.
“De levert produceert voorts stollingseiwitten: als dat hapert, stolt het bloed niet goed en krijg je makkelijk bloedingen. Nog andere eiwitten binden de hormonen. Als bijvoorbeeld de geslachtshormonen niet goed gebonden worden, circuleren er veel meer vrije hormonen en kunnen mannen vrouwelijke trekken krijgen.
“De lever verwerkt daarnaast vetten. Als voedsel wordt verteerd, ontstaan er verzadigde en onverzadigde vetzuren. De lever zet schadelijke verzadigde vetzuren om in onverzadigde, die als brandstof voor de stofwisseling dienen.
“Voor die omzetting heeft de lever weer andere eiwitten nodig. Als de aanmaak daarvan mank loopt, zullen er meer schadelijke vetzuren en schadelijk cholesterol in het bloed zitten, en loop je een groter risico op vetgerelateerde aandoeningen, zoals aderverkalking.
“De lever slaat niet alleen vetten en suikers op, maar ook vitamine A. Als ze niet meer goed werkt, heb je wel een reserve voor een jaar, maar een tekort aan vitamine A leidt op termijn tot nachtblindheid.”
Waarvoor dient gal? Die wordt namelijk niet in de galblaas gemaakt, maar in de lever.
Van Vlierberghe: “Klopt. Iedere levercel maakt gal aan. Via galkanaaltjes en de grotere galwegen belandt die in de dunne darm, waar de vloeistof helpt bij de vertering van voedsel door vetten om te zetten in vetzuren, die makkelijker worden opgenomen.
“Maar de lever doet nog meer. Als de rode bloedcellen versleten zijn, na ongeveer honderd dagen, breekt ze die af. In die cellen zit hemoglobine, de stof die de cellen hun rode kleur geeft. Bij de afbraak wordt hemoglobine omgezet in bilirubine, een stof met een bruingele kleur die via de stoelgang wordt afgevoerd: daarom is die ook bruin.
“Als de rode bloedcellen niet goed worden afgebroken, komt bilirubine in het bloed terecht en zal je huid gelig kleuren op plaatsen waar bloedvaten er dicht tegenaan liggen. Eerst wordt het wit van de ogen geel en als de problemen aanslepen, krijgt ook de rest van het lichaam een gele tint. Tegelijk wordt de stoelgang bleker.”
De meeste mensen associëren de lever vooral met een zuiverende functie.
Van Vlierberghe: “Het voedsel dat wij eten, is niet steriel en bevat virussen, bacteriën en vreemde stoffen die het lichaam niet kan gebruiken. De lever is het eerste orgaan waar het bloed na de darm passeert, en ze filtert al die vreemde stoffen eruit. Als ze niet goed werkt, kunnen er makkelijker virussen en bacteriën in de bloedbaan terechtkomen. Leverpatiënten zijn daarom veel gevoeliger voor infecties.”
Geneesmiddelen bevatten ook vreemde stoffen. Breekt de lever die dan niet af?
Van Vlierberghe: “Gedeeltelijk, en farmabedrijven moeten daar bij de dosering van hun medicijnen rekening mee houden. Een verzwakte lever zal meer medicatie doorlaten en dan is er een groter risico op schadelijke bijwerkingen.
“Leverpatiënten die al slaperig en verward zijn, kunnen door een slaappilletje 24 tot 48 uur slapen en zelfs in coma raken. Mensen met leverproblemen moeten daarom een aangepaste dosis krijgen als ze een medicijn moeten slikken.”
Beeld Geert Van de Velde
BOOSDOENER BUIKVET
Omdat de lever zoveel functies heeft, zijn de gevolgen ook ernstig als er iets fout gaat. Wat kan er zoal mislopen?
Van Vlierberghe: “Een leverprobleem begint altijd bij de cellen die vitamine A opslaan. Als de lever beschadigd raakt, zal zo’n cel haar vitamine A lossen en wordt ze een littekenweefselcel. Daarna begint ze een grote hoeveelheid littekenweefselcellen aan te maken. Door één soort cel wordt na een beschadiging dus de hele lever ziek. Eigenlijk is dat hallucinant.
“Als je te veel littekenweefsel hebt, functioneert de lever niet meer zoals het hoort, met allerlei problemen van dien, of kan ze het zelfs volledig laten afweten. Het kan ook tot inwendige bloedingen leiden.
“Door het littekenweefsel kan het bloed niet meer vlot door de lever stromen en zoekt het andere wegen. Zo kunnen spataderen in de slokdarm en de maag ontstaan, die kunnen beginnen te bloeden.”
Wat kan de lever beschadigen?
Van Vlierberghe: “De twee grote boosdoeners zijn alcohol en overgewicht. Dat overgewicht schadelijk is voor de lever, is wellicht minder bekend bij het grote publiek. Als je langdurig te veel alcohol drinkt of lange tijd te zwaar bent, voornamelijk als je te veel buikvet hebt, kan je lever vervetten.
“Dat kan leiden tot een ontsteking, waaruit zich een fibrose of een cirrose kan ontwikkelen. Bij een fibrose wordt er littekenweefsel gevormd in de lever.
“Een cirrose is een gevorderd stadium van een fibrose, waarbij klompjes cellen ontstaan die door littekenweefsel worden omsloten. Door al dat littekenweefsel kunnen de levercellen niet meer normaal groeien, ze raken beschadigd en kunnen zelfs afsterven. Op den duur functioneert de lever niet meer.
“Bij mannen met een levercirrose verschrompelen de testikels ook. Daardoor maken ze meer vrouwelijke hormonen aan en krijgen ze een vrouwelijker uitzicht. In het eindstadium kunnen ze zelfs borsten krijgen, en hun oksel- en schaamhaar verdwijnt.
“Omdat de vetopname verstoord is, worden ze zeer mager. Ze stapelen voorts vocht op in de buik, zodat die sterk kan opzwellen.”
Hoe kan een leverbeschadiging nog ontstaan?
Van Vlierberghe: “Door een virale infectie, bijvoorbeeld hepatitis A, B, C, D en E. Ook andere virussen kunnen de lever aantasten, net als een auto-immuunziekte, waarbij mensen antistoffen tegen de eigen lever- of galwegcellen aanmaken.
“Er zijn ook een aantal erfelijke aandoeningen: hemochromatose, waarbij ijzer in de lever wordt opgestapeld, is zelfs de meest voorkomende erfelijke ziekte in West-Europa.
“Eén op de tien mensen is drager van het gen, en één op de tweehonderd tot vierhonderd mensen heeft de aandoening. Die patiënten stapelen niet alleen ijzer op in de lever, maar ook in de pancreas en in het hart. En op termijn krijgen ook zij levercirrose.”
Om grote problemen te kunnen veroorzaken, moet de schade wel langdurig zijn?
Van Vlierberghe: “Een bijzondere eigenschap van de lever is dat ze zich snel kan herstellen. Als je een glaasje alcohol drinkt, een besmetting met hepatitis B oploopt maar die op tijd laat behandelen, of na een periode van overgewicht weer vermagert, kan de lever daarvan recupereren.
“Als je echter te dik blijft, lange tijd alcohol gebruikt of een infectie met hepatitis B onbehandeld laat, lukt dat op den duur niet meer en wordt er littekenweefsel gevormd.
“Omdat de levercellen snel delen, gaan ze soms in de fout en ontstaat er een kwaadaardige cel. Als dat maar af en toe gebeurt, kan dat niet veel kwaad en zal het immuunsysteem die kwaadaardige cel opruimen.
“Als de lever echter zeer snel moet delen, blijft soms een kwaadaardige cel zitten en krijg je een tumor. Patiënten met een levercirrose hebben ieder jaar tussen de 3 en 5 procent kans om leverkanker te ontwikkelen.”
Het verraderlijke is dat je jarenlang met een beschadigde lever kunt rondlopen zonder dat je er iets van merkt.
Van Vlierberghe: “Het hangt van persoon tot persoon af, maar het kan vijf tot zelfs vijftig jaar duren vóór littekenweefsel tot een cirrose evolueert.
“Als een patïent een cirrose heeft, is het te laat, maar als dat stadium nog niet is bereikt, kunnen we mensen in veel gevallen goed behandelen.
“Als de patiënt stopt met drinken, vermagert of als de hepatitis of de ijzeropstapeling wordt behandeld, kunnen we de aantasting van de lever een halt toeroepen en kan ze zelfs opnieuw normaal worden. Er zijn wel uitzonderingen, zoals enkele zeldzame galwegaandoeningen.
“Zodra patiënten cirrose hebben, wordt het moeilijker. We moeten ze dan goed opvolgen, zodat ze geen leverkanker krijgen, maar in de meeste gevallen wordt hun lever nooit meer gezond. Als de cirrose zeer ernstig is, kunnen we wel bekijken of de patiënt in aanmerking komt voor een levertransplantatie.”
Als er geen symptomen zijn, hoe kan ik dan weten of ik met een ernstig leverprobleem zit?
Van Vlierberghe: “Hoeveel littekenweefsel er in je lever zit, konden we vroeger meten met een leverbiopsie. Dat is een vrij ingrijpende procedure, omdat we in de lever moeten prikken.
“Tegenwoordig kunnen we het echter ook met een fibroscan of elastometrie, een soort echografie. Met die pijnloze techniek kunnen we perfect bepalen hoeveel littekenweefsel de lever bevat, en hoe groot het risico is dat de patiënt een leverfibrose of -cirrose heeft.
“Een leverbiopsie gebeurt alleen nog in uitzonderlijke omstandigheden, bijvoorbeeld als we niet goed weten waarom iemand een leverbeschadiging heeft, of om na te gaan of er na een transplantatie afstotingsverschijnselen optreden.
“Omdat een cirrose leverkanker kan veroorzaken, nemen we bij die patiënten om de zes maanden een echografie van de lever, zodat we er tijdig bij zijn als er een tumor zou opduiken. Als die zich in een beginstadium bevindt, kan hij nog behandeld worden. Als je zou wachten tot er symptomen zijn, ben je altijd te laat.
“Een leverkanker die ontstaat als gevolg van een cirrose, noemen we primaire leverkanker. Een secundaire leverkanker is een uitzaaiing van borst- of darmkanker. Dat komt jammer genoeg nog vrij vaak voor.”
Wat is de prognose bij leverkanker?
Van Vlierberghe: “Als een primaire leverkanker in een laat stadium wordt gedetecteerd en de patiënt niet in aanmerking komt voor een transplantatie, is de prognose relatief somber. We hebben gelukkig zeer goede behandelingen die het leven kunnen verlengen.
“Vroeger was de levensverwachting zes tot twaalf maanden. Nu hebben we zo’n arsenaal middelen dat we de prognose tot vier à zes jaar kunnen verlengen. Maar alles staat of valt met de tijdige opsporing van de tumor. Dan kunnen we een levertransplantatie uitvoeren en heeft de patiënt een prognose van twintig tot dertig jaar.”
Om de genezings- of overlevingkansen te vergroten, moet u bij leverproblemen tijdig ingrijpen, maar dat lijkt lastig als patiënten pas symptomen vertonen als de leverziekte al in een vergevorderd stadium zit.
Van Vlierberghe: “Als iemand drinkt, zwaarlijvig is of een groot risico loopt om een besmetting met hepatitis B of C op te lopen, moet de huisarts nagaan of die patiënt ook geen leverproblemen heeft.
“Veel patiënten zullen inderdaad geen symptomen vertonen. Je moet ze aan de hand van een aantal kanaries in de koolmijn vroegtijdig kunnen opsporen. De bevolking informeren is daarom zeer belangrijk.
“Als je ziet wat leverproblemen kan veroorzaken, weet je dat zeer veel Vlamingen risico lopen. Als je na je 40ste voor een check-up naar de dokter gaat, is het misschien geen slecht idee om behalve je cholesterolwaarden ook je lever te laten testen.”
90 JAAR GROEIEN
Een bijzondere eigenschap van de lever is dat ze opnieuw kan aangroeien als ze beschadigd raakt. Als je twee derde verwijdert, is die in amper een paar weken tijd weer even groot als vroeger.
Van Vlierberghe: “Er zijn wel meer cellen die zich kunnen vernieuwen, zoals de haar- en huidcellen, en we maken ook dagelijks darmcellen aan.
“Levercellen vernieuwen zich wel actiever dan andere cellen omdat de lever, samen met de darmen, het eerste orgaan is dat aan de buitenwereld wordt blootgesteld, en dus aan veel giftige stoffen.
“Als de lever zich niet zo snel zou vernieuwen, zouden we niet lang leven omdat ze het binnen de kortste keren zou laten afweten. Ze moet zichzelf kunnen herstellen, zodat ze tachtig tot negentig jaar kan functioneren. Daarom kun je een heel stuk wegnemen zonder dat de patiënt daar op termijn grote problemen van ondervindt.
“Bij transplantaties komt die herstelcapaciteit goed van pas. Als je een goede donor hebt, kun je de lever in twee stukken verdelen en de linkerkwab voor een kind of een kleine volwassene gebruiken, en de iets grotere rechterkwab voor grotere volwassene.
“Je kunt ook met levende donoren werken: als je vader, broer of zus op de wachtlijst staat en een lever nodig heeft, kun je een stuk van je eigen lever afstaan, want die is na een paar weken weer aangegroeid.”
Soms hecht men bij een transplantatie een stuk nieuwe lever aan de zieke lever.
Van Vlierberghe: “Dat gebeurt zeer uitzonderlijk bij mensen met een plots leverfalen bij wie er geen cirrose is. Vandaag zijn ze nog gezond, morgen lopen ze pakweg hepatitis A op en omdat ze niet gevaccineerd zijn, gaat de lever helemaal kapot. Door een ziek stuk lever door een donorlever te vervangen, hopen we dan dat het stukje eigen lever kan recupereren.”
Er bestaat ook zoiets als een leverabces.
Van Vlierberghe: “Dat kan ontstaan door bacteriën van ontstekingen op andere plekken in het lichaam, bijvoorbeeld een tandabces dat niet is verzorgd, of een darmontsteking.
“Wanneer die bacteriën in het lichaam rondreizen en in de lever belanden, kunnen ze daar een abces veroorzaken. Dat kunnen we wel met antibiotica behandelen.”
KINDERLEVER
Sinds eind vorig jaar duiken wereldwijd gevallen van acute leverontsteking op bij kinderen, waarvan niet bekend is waardoor ze wordt veroorzaakt. Wat weten we daar al over?
Van Vlierberghe: “Nog niet zo heel veel. We weten wel dat die leverontsteking niet door één van de vijf bekende hepatitisvirussen wordt veroorzaakt. Daarop hebben alle kinderen negatief getest.
‘Het gaat meestal om kinderen jonger dan 5 jaar. De meesten hebben last van diarree, misselijkheid, buikpijn en koorts, en soms lijden ze aan geelzucht, maar af en toe zijn er helemaal geen symptomen.
‘De meeste kinderen herstelden volledig, maar in 10 procent van de gevallen traden er ernstige complicaties op en was er zelfs een levertransplantatie nodig. Vooral in het Verenigd Koninkrijk, en ook in Nederland waren er enkele gevallen. Wereldwijd is er ook een aantal kinderen gestorven.”
Men denkt nu dat er een verband zou kunnen zijn met corona: een besmetting met een tweede virus kan tot een overreactie van het immuunsysteem en een beschadiging van de lever leiden. Dat bijkomende virus zou mogelijk een nieuwe stam van het adenovirus zijn, een courant voorkomend verkoudheidsvirus.
Van Vlierberghe: “Volgens het Europese gezondheidsinstituut ECDC was 60 procent van de patiëntjes die op het adenovirus getest werden positief. De meesten werden ook getest op covid: 11 procent was positief. Ook was 90 procent niet gevaccineerd tegen covid. Daarom vermoeden sommigen dat er een link is tussen covid en het adenovirus.
“Anderen suggereren dat het te maken zou hebben met de lockdowns, waardoor kinderen minder of later in aanraking zijn gekomen met adenovirussen. Hun immuunreactie zou krachtiger of juist wat minder sterk zijn.
“Maar dat zijn allemaal hypothesen, want adenovirussen komen zeer vaak voor bij kinderen. Dat een aantal patiëntjes er positief op testte, hoeft dus niet op een verband te wijzen.”
Komt een leverontsteking vaak voor bij kinderen?
Van Vlierberghe: “Hepatitis die door virussen wordt veroorzaakt, zie je ook bij kinderen, maar niet frequenter dan bij volwassenen. Ze kunnen er wel anders op reageren. Hepatitis A kan bij volwassenen geelzucht veroorzaken, maar bij kinderen geen symptomen geven.”
BETER GEEN FRISDRANK
Hoe schadelijk is alcohol eigenlijk voor de lever? Eén op de tien zware drinkers, mensen die minstens één keer per week zes glazen alcohol consumeren, zouden na enkele jaren een levercirrose krijgen.
Van Vlierberghe: “Je hoeft zelfs geen zware drinker te zijn. Voor de lever is alcohol altijd schadelijk en is er geen veilige grens. Zelfs wie geregeld één of twee alcoholische dranken nuttigt, kan problemen krijgen.
“Vrouwen die twee glazen wijn per dag drinken, één als aperitief en één bij het eten, kunnen na twintig à dertig jaar een cirrose ontwikkelen.
“Volgens het Vlaams expertisecentrum Alcohol en andere Drugs (VAD) ligt de bovengrens voor alcohol op tien consumpties per week voor zowel mannen als vrouwen.
“Voor de gemiddelde Vlaming kun je dat als min of meer veilig beschouwen en zal die hoeveelheid alcohol op lange termijn wellicht niet tot leverschade leiden.
“Alcohol is echter niet alleen schadelijk voor de lever, maar ook voor de slokdarm, de keel, het hart, de maag, de zenuwen, de alvleesklier…
“Een vrouw die twee glazen per dag drinkt, heeft op het einde van haar leven 20 procent meer kans om borstkanker te krijgen.
“Hoeveel mag je dan drinken? Eén glas per week is beter dan twee, en helemaal géén alcohol is beter dan één glas. Zo simpel is het.”
Te veel eieren eten is ook niet goed voor de lever, hoor je weleens.
Van Vlierberghe: “Te veel is nooit goed. Mijn patiënten mogen eieren, frieten, mayonaise of chocolade eten, als ze het maar met mate doen.”
Wie tegenwoordig een béétje mee wil zijn, moet af en toe een detoxkuur of een detoxdieet volgen om het lichaam en soms de lever in het bijzonder grondig te ‘ontgiften’. Heeft dat zin?
Van Vlierberghe: “Een detoxkuur zoals de Tournée Minérale is perfect. Al de rest is commercie, en dus verloren moeite en weggegooid geld.”
Wat kunnen we, behalve opletten met alcohol, nog meer doen om onze lever gezond te houden?
Van Vlierberghe: “Een besmetting met hepatitis B en C kun je voorkomen door onveilige seks en intraveneus druggebruik te vermijden. En een vaccin kan je beschermen tegen onder meer hepatitis A en B.
“Probeer daarnaast te vermijden dat je te veel weegt. Let op je voeding, maar beweeg ook voldoende. Je kunt voorkomen dat je lever vervet door minder vet te eten, maar je moet ook proberen van dat levervet af te raken, en dat kan je alleen maar door je spieren te laten werken.
‘Er zijn mensen die door te bewegen geen gewicht verliezen, maar wel minder levervet ontwikkelen. Ook al merk je er uiterlijk niks van, het is toch nuttig.
“Voorts let je best ook op met frisdrank, want ook dat kan tot een vervetting van de lever leiden.
“Roken is eveneens af te raden, want dat versnelt de vorming van littekenweefsel in de lever.
“Ik zeg bij wijze van boutade weleens tegen mijn studenten: als de hele bevolking niet zou roken, geen overgewicht zou hebben en geen alcohol zou drinken, zouden we 90 procent van het budget voor de gezondheidszorg kunnen uitsparen.”
Lees ook
Topdokter Sevilay Altintas – Een toonaangevende oncologe met een grenzeloze passie voor haar patiënten
Neurochirurg Veerle Visser-Vandewalle – De meest voorkomende hersenaandoeningen zijn beroerten en daar kun je zelf veel aan doen
Longarts Eva Van Braeckel – De helft van de patiënten met een longontsteking die op intensive care belandt, is een jaar later overleden
Cardioloog Pedro Brugada – Hoe houd je je hart gezond?
Verslavingsexperte Katleen Peleman – De overheid stimuleert gokken in plaats van het te bestrijden
Bron: De Morgen/Humo